電子病歷交換上路挑戰高 管理事權需統合

電子病歷交換上路困難，主要問題其實與技術關係不大，統合管理事權才是重要關鍵。DIGITIMES攝

世界各國目前都已將電子病歷視為醫療服務的重要政策，如美國配合全民健保政策推動Meaningful Use，光是2013年就投入10億美元輔助醫療資訊的提升，大陸十二五計畫投入8,400億人民幣推動電子病歷及技術評鑑。日本、歐盟也都已訂出了相關的進階政策。

如荷蘭在2013年8月還只有80萬份電子病歷交換資料，但在醫護協會(VZVZ)設立管理的荷蘭電子病歷交換系統(LSP)努力下，目前全荷蘭已有75%的家庭醫生與83%的藥局加入，不到一年的時間，已有超過230萬的荷蘭人簽署同意書，願意讓他們的電子病歷資料讓不同醫護單位如家庭醫生、藥局、醫院或其他照護組織等取得、調閱。

台灣自2009年起，便已著手建立電子病歷交換中心，發展至今已有相當成效。根據衛生福利部電子病歷交換中心提供的資料，目前已完成電子病歷交換建置的醫院共計276家。

值得注意的是，至2012年底，全台500多所醫院，其實只有142家連結上電子病歷交換中心，卻能在短短一年之內，迅速增加近一倍的數量，健康資訊交換第七層協定(Health Level Seven；HL7)的普及，扮演相當重要的角色。

HL7協助電子病歷交換迅速普及

HL7於1987年提出，是一個運用在交換醫療資訊上的標準，包括美國國家標準局(ANSI)與世界標準組織(ISO)都已認可為國際標準，對應到開放式系統架構(Open System Interconnection；OSI)的最高層，也就是應用層，以CDA(Clinical Document Architecture)為標準文件的基礎架構，目前使用版本為CDA R2。

目前全球加入HL7標準的會員國數量已經超過37個，包括歐美日及大陸等，都積極推動此項協定，成立於2001年的台灣HL7協會，也正致力於在台推廣HL7標準，希望讓台灣醫療服務能與國際接軌。

台灣HL7協會理事長顏志展表示，台灣HL7協會承接衛福部電子病歷專案後，策略性的善用醫院及廠商的力量，預計幾年內，即可讓全省500家健保特約醫院及2萬家診所連上電子病歷交換中心，未來民眾只要健保卡在手，經由患者本人同意及醫師授權，就能夠跨醫院、診所，完整取得病人過去的病史資料，享受優質的醫療服務。

顏志展指出，電子病歷交換能跨醫院調閱病歷，在甲醫院所做過的檢測可以分享到乙醫院，民眾跨醫院就診時，不用重新檢測，讓民眾減輕就醫的負擔，更減少醫療資源的浪費，他更進一步說，電子病歷交換除了在流行病學研究有相當的貢獻之外，也可作為健保給付的依據及醫策會管理每家醫院醫療品質的指標。

但由於仍有部分醫療院所沒有開發HL7編碼與解碼程式的能力，而某些醫療資訊廠商所開發的HL7軟體價格昂貴，也未能完全合乎標準，仍可能構成醫療資訊無法做全面性交換的阻礙。

台灣醫學資訊學會指出，未來除應採用開放式標準，且具良好互通性的Web平台，以解決目前各醫院因使用不同的資訊系統造成交換或整合上的困難外，系統所開發完成的軟體程式，也應以開放原始碼方式發布，供各醫院診所自行下載使用或參考，各醫院也可利用本身醫院既有的系統架構及程式語言，自行發展介面程式來連結資料庫，就可以完成HL7訊息產生及後續程式運作。

電子病歷交換須注重資安

由於病歷涉及病人個人隱私，甚至在全球化發展導致傳染病管理的複雜度日益增加的情況下，病歷資料甚至可能會涉及國安問題，醫療院所不僅要具備電子病歷交換機制，還必須更加重視資管及資安。

衛生福利部資訊處指出，針對病歷資料交換規劃的資安機制，首先是在健保VPN封閉式網路下才能使用，減少與外界接觸的可能，而在使用者認證方面，將採「雙卡認證」，必須同時通過病患健保IC卡與醫事人員卡，方能交換病歷；同時還要保存病患簽署的紙本同意書，以及留存Log紀錄，任何查看、更改病歷的行為，都會被記錄並永久保存。

至於影像交換中心，基本上只有索引資料庫，不會保留任何病歷資料，自然沒有洩露病患隱私的疑慮。

但要讓電子病歷交換機制正式上線，還需要全國300多家衛生所及20,000多家診所全部加入，而根據監察委員程仁宏、楊美鈴於2013年初所提出的糾正報告，已實施電子病歷的診所僅有2,000 家，等於有90%的診所尚未納入電子病歷交換中心體系，而全國已連結上電子病歷交換中心的醫院，實際交換的病歷數量也相當有限，不足以呈現電子病歷交換應有的效果。

事實上，台灣的電子病歷交換計畫，原來的規劃是希望能在2014年底正式上線，但依照目前的進度，即使延後到2015年，要讓全國所有醫療院所的病歷都能順利交換，絕非易事。

電子病歷交換推動困難重重

電子病歷交換上路困難，主要問題其實與技術關係不大。如當年衛生署在規劃「國民健康資訊建設計畫」(實施期程自2007 年起至2011年止)的總經費本為23.59億元，預算卻在歷經兩次大幅刪減後，僅能動支13.92億元，實際可支用預算數僅為原規劃的41%。

而攸關電子病歷交換的「加速醫療院所實施電子病歷計畫」(實施期程自2010年起至2012年止)總經費60.4億元，也大幅刪減為10.512億元，僅及原規劃預算17.4%，不但因經費受到限縮，而影響執行進度，也導致政策目標必須配合滾動式調整變動，更影響計畫執行成效。

此外，推動電子病歷的權責單位事出多頭，如衛生署在推動電子病歷時，雖由資訊中心負責政策統籌，但卻只負責電子病歷醫院端事務，電子病歷法規研修及診所端事務，卻是由醫事處負責，而電子病歷署立醫院端，卻又劃歸醫院管理委員會(下稱醫管會，為任務編組)負責，而電子病歷的健保審查機制，則是由健保局配合執行，不但執行單位不同，而且地位平行，在缺乏資源配置的管理及協調機制下，欠缺橫向協調整合，不但導致計畫推動容易出現本位主義而各行其是，難以呈現分工合作之綜效，影響施政統合力及效能。

如醫療影像交換中心及醫療影像判讀中心，原來都是由醫管會建置管理，而醫療影像交換中心在升級為電子病歷交換中心平台後，權責就移轉至資訊中心，但電子病歷交換中心平台主機，卻仍置於醫管會機房，形成系統管理單位位於臺北市(資訊中心)，而設備卻置於南投市中興新村(醫管會)的異常現象，更因此增加管理行政成本。

也由於缺乏執行統合機制，即使是目前較有成效的醫院部分，也出現執行進度差異頗巨的問題，如署立醫院及大型醫學中心，幾已全數實施電子病歷，但其他中小型醫院的實施成效就相當有限，也間接影響診所的電子病歷建置工作。

此外，部分醫院因為健保資訊網專線頻寬不足，醫療影像傳輸費時，降低醫師使用電子病歷交換服務之意願，許多醫療院所甚至連全面無紙化、無片化的目標都尚未達成，更遑論建立電子病歷交換系統。

其他問題還包括，電子病歷交換中心主機尚乏異地備援機制，一旦遭遇系統毀損狀況，恐難維持即時提供順暢交換之服務品質，病患簽署同意書作業的電子化，醫療機構設置標準、醫院評鑑標準等相關法規，也都尚待進行配套修正。

推動電子病歷交換，攸關智慧醫療應用的推動，不管是法律面、技術面及需求面，顯然都還有賴相關單位盡速研擬適當解決方案，才不至於延宕及時改革導正的契機。