智慧醫療服務中的電子病歷

中山醫學大學附設醫院副院長曾志仁。

中山醫學大學附設醫院副院長曾志仁，以該醫院從2012年到2014年電子病歷投入的實務經驗，來探討智慧醫療中推動變革的實務執行面及困難處。

曾志仁舉例美國最有名的約翰•霍普金斯醫院(John Hopkins Hospital)提到，一個醫院除了有臨床教學研究之外，還務必記得要有管理品質與訊息。在2014年，他引領醫院從臨床、教學、研究、管理、品質與訊息進行資訊化變革。全台灣甚至全球90%以上的醫院病歷，或所謂電子病歷，還是以文件為主體，少數有結構表格缺少整合圖片、或心電圖等連續線圖。

因此中山醫學大學附設醫院首先從HIS端著手，花3個月時間將電子病歷，從門診、住院、急診電子病歷、X光片？超音波影像系統(PACS)、TPR、護理病理、心電圖、生產紀錄、手術報告等做整合，成為有豐富圖文補註，能在電腦、平板、手機以圖文並茂方式呈現出來的電子病歷，不僅讓病患容易理解，也比較不會有醫療糾紛。把難懂的病歷寫成給病患與家屬的信，正是達到病人為中心的醫護最佳實踐。

臨床電子病歷的變革

曾志仁指出有些慢性病或癌症病患，其10幾年病歷資料累積起來有幾十甚至上百頁，可能厚到連打洞裝訂都很困難，而如今中山醫學大學附設醫院的電子病歷資料，靠一個USB隨身碟即可複製；過去跟病患解釋白內障要開刀，豐富而詳細的照片有助於讓病患了解並接受手術，也使醫病關係融洽。就連藥丸、試管都有照片，檢驗圖表以直觀的折線圖做呈現。

曾志仁說明，他的門診處具備健保卡讀卡機，兩個高解析度直式顯示器，盡可能一頁全螢幕顯示病歷，若要翻頁，透過腳底下的踩踏式滑鼠設計，用腳踩一下就往下或往上捲動。文字、圖像、表格的整合就是電子病歷變革的第一步。

曾志仁回憶過去老醫學教授，在實習醫師的紙本病歷報告上頭，那個紅筆糾錯、註解的筆跡與力道，所代表的教學傳承的價值。中山醫學大學附設醫院擷取類似Word開放源碼，嵌入電子病歷的文字編輯器，使電子病歷俱備文件編輯、字形控制、就連錯誤追蹤修訂功能都跟Word相同；經過權限控管，可針對錯誤的原始報告加入紅色的修訂文字與追蹤紀錄，不怕原始報告被覆蓋、竄改而失去原貌。豐富的教學紀錄，都可以進一步可被教學報告或教育訓練所引用，醫師、護士及學生都能很直觀的看電子病歷就一目瞭然。具備教學等功能的電子病歷，就是變革的第二步。

但他也提到，即便有好的電子病歷系統設計，仍需考量如何有效的實施。在醫院像是臨床病歷、臨床試驗、科研紀錄、教案材料、醫學討論、護理表單、特殊報告與孤兒表單等，光健保局就定義了至少108種格式，而實務上，醫院上上下下病歷表單絕對成千上萬，以當前一個工程師要應付1？200個醫護人員，加上兩邊的思維與溝通語言的不同，如果都要導入電子化，會搞得工程師人仰馬翻，工作重擔沈重。

中山醫大學附設醫院特地將電子病歷的編輯器，設計出會自動產生相對應XML或HL7格式的病歷檔，醫師或護士自行設計某種病歷或表單上傳後，再由工程師負責糾錯、與資料庫介接的作業。如此可以避免工程人力在醫護人員表單需求上的重複設計，節省成本、創造績效與時間效益，易於維護、速度加快且提升品質。這種使用者參與設計的新流程，就是變革的第三步。

回顧兩岸醫療訊息發展，他指出醫療訊息發展的弊病，就是在初期，一家醫院不同科室使用不同系統，到發展中期做院區整合，一個醫療體系不同分院使用不同系統，到發展後期進入區域整合，一個醫療區域內不同分院使用相同系統。

中山醫學大學附設醫院進一步推動產業標準化、易於訊息整合的模組化電子病歷，以及標準化的程式碼電子病歷模塊，達到不同院區之間訊息的整合，進而導入數據分析。標準化的建立，就是變革的第四步。

接下來曾副院長正積極推動第三代電子病歷全面行動化，能在醫護人員手機或平板上調閱查詢病歷，曾副院長結論說道：電子病歷的發展，日新月異，待續提升電子病歷的應用，對醫院的品質與管理，必然會有重大貢獻。