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【遠距醫療專題—給付制度篇1】遠距醫療融入在地前提 剖析健保總額支付制度

台灣健保總額支付制度,有效管控整體財政支出,但同時也面臨若干調整的挑戰。李建樑

台灣醫療科技創新與醫材研發項目多元,在COVID-19(新冠肺炎)疫情爆發前,即給予在地優質服務,疫情爆發後也有許多遠距醫療應用,如檢測、隔離、照顧。由於衛福部主要藉由總額支付制度,給予提供病人醫療服務的醫師報酬,因此遠距醫療服務若要永續經營台灣市場,很可能需要先瞭解台灣健保總額支付制度,或從納入健保給付做起。

預估未來一年總花費 再與實際服務換算點值

台灣醫療服務總額支付制度,囊括牙醫、中醫、西醫等特定範圍的醫療照顧服務,政府針對病人等付費者與醫療提供者如醫師之間的各種檢查、檢驗、門診、住院、手術等服務,以各類醫療預先協商方式,預估國家未來一年整體可能需要用到的健康保險醫療服務總支出,也就是所謂的預算總額,給付未來一年內醫療院所提供的醫療服務。

總額支付制度實際運作上採用「支出上限制」(Expenditure cap),根據醫療服務成本,及可能的服務量成長數,設定健保支出的年度預算總額。醫療服務以相對點數反映各項服務成本,每點的支付金額也採取回溯性計價方式,藉由「預算總額」除以「實際總服務量」等點數而得到結果。也就是說,如果「實際總服務量點數」大於「原先協議預算總額」的時候,每點支付金額就會降低,反之增加。

換句話說,若醫療服務量加總超過預算總額,那麼可能醫師提供越多病人看診等醫療服務,最終醫療院所能夠申請到的健保點數,單位價值反而降低。以1點1元的基礎來說,假設預算總額為100萬點,也就是總預算100萬元,若所有醫療院總共申報105萬點。以「預算總額」除以「實際總服務量」的公式計算,100萬點除以105萬點,得出一點的單位價值為0.952元。可說是醫療服務的價值硬生生被打了95折。

總額制度的初心與優缺點

政府設計總額支付制,希望醫療院所避免提供過多非必要醫療服務,降低「論量計酬制度」下,醫療院所可能為了提高營收,產生誘發病人求診、增加門診量的情況。在現行總額支付制底下,支付標準的訂定和醫療服務審查,都是由醫療服務提供者主導,進以提升醫事服務者的專業自主權。由於醫療同業與同儕的相互制約下,儘可能控制病人求診次數。

然而,根據衛福部資料顯示,近幾年全台每人每年平均看診次數達16.9次,其中3.5萬人超過90次。此外,大台北地區的醫院點值僅約0.92元。顯見總額支付制度雖然相對穩定地控制了健保財政發展,但仍沒有明顯抑制病人的求診數量。

健保點值單位價值下降的同時,意味著醫療人員工作量的提升,以及醫療量能逼近警戒紅線,若突破紅線則會造成醫療體系崩潰。基層人員工作量越大,醫院整體營收卻沒有等比例上升,再加上臨床人力不足、部分地區人員分配不均、住院醫師納入勞基法使得工作時數受限等問題,都提升健保改革的討論熱度。另一方面,也是數位科技輔助醫療服務、舒緩人員工作量的好機會。

健保預算調升 生醫新創與服務品質注入活水

但是,醫院營收若沒有隨服務量等比例上升,以及健保署尚未大量將如醫療人工智慧、創新醫療器材、手術器械、遠距醫療軟硬體等納入健保或自費給付項目,台灣健康、醫療、照護相關領域的創新產品和服務,將很難進入市場。時日一長,無論是離開台灣走向國際市場,甚至於企業解散,都讓台灣民眾的醫療無法獲得更優品質的照顧,同時也替台灣醫療科技創新澆了一盆冷水。

每個國家總預算都有限,要服務的人口數與地幅範圍也都不同,台灣過去藉由健保總額支付制度,的確先替有限的財政預算把關,2020年健保經費約7,513億元新台幣,較2019年7,139億元新台幣成長5.23%。根據衛生福利部全民健康保險會數據顯示,2021年度核定的費用總額,較2020年成長4.107%。都可顯見,近年來政府的確如先前所設定,將健保預算成長率控制在約5.4%以下。

除了健保預算本身的成長率以外,健保經費議題還需與各主要經濟發展國家對比和細部分析。根據衛生福利部資料顯示,近年台灣平均每人經常性醫療保健支出佔GDP的比率約6.1%,亞洲鄰國南韓7.6%、創新科技國以色列7.4%。英國、紐西蘭、日本、芬蘭、加拿大、德國、澳洲、丹麥、瑞典、挪威、瑞士、美國都超過10%,其中瑞士12.3%、美國更達17.2%。

可以理解每個國家的政府總預算分配思維和政策都不同,所帶來的社會發展也不一。台灣未來在總額支付制度底下的經費成長率要如何設定,是否調升健保費?是否必須顧及與其他民生、農業、工業、國防等產業之間的平衡與協調?是否透過遠距醫療和其他醫療科技方法,進一步提升效率、舒緩人力不足的臨床服務衝擊?這些都關乎健保永續發展,以及影響著台灣醫療服務品質提升、醫療人員的執業意願、創新科技產業扶植成效。

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蔡騰輝

DIGITIMES電子時報智慧醫療主編蔡騰輝Mark Tsai
專注研究智慧醫療產品、技術、服務導入場域時,所遇到的困難癥結與如何克服要點。
有時喜歡用德文思考,用英文採訪
揪團打排球之餘、跳跳Swing Dance

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