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手術機器人限制多 醫院須建立生態系統

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手術機器人費用昂貴,傳統微創手術仍有使用的必要,不管是醫師或病患,可能都要再三思考。Wiki
手術機器人費用昂貴,傳統微創手術仍有使用的必要,不管是醫師或病患,可能都要再三思考。Wiki

手術機器人市場正在飛速成長,由於目前市佔率最高的達文西手術機器人(Da Vinci Surgical System),市佔率也僅5%左右,顯示手術機器人仍有相當大的競爭空間,也吸引許多業者投入。

如Google和嬌生(Johnson & Johnson)攜手成立的Verb Surgical,投資約2.5億美元,更是外界注目的焦點。Verb Surgical試圖將高階顯影、資料分析和機器學習技術,整合應用於手術上,以減少意外、提高效率和增進效能,預料將會同時衝擊開放式和微創手術市場,進而讓全球更多病患享受機器人手術的優點。

外科器材業者Medrobotics研發的「Flex機器人系統」(Flex Robotic System),配備3D高解析度攝影機,以及可針對病患喉部構造而彎曲的管子,可適應患者腔體的形狀,讓外科醫師在動手術時,可手動操縱和機器人所連結的雷射、抓握器(grasper)和其他儀器,引導機器人的管子延伸到人手無法觸及,但患者需要進行手術的部分,更有效率地為病人進行喉部微創手術。目前包括美國、歐洲和澳洲的監管機構,都已批准Flex機器人應用在喉部微創手術。

在其他病症方面,Virtual Incision旗下的微型手術機器人,可進行結腸切除手術,治療患有結腸癌、克隆氏症、潰瘍性大腸炎和大腸憩室炎等病患,Medrobotics也已在2016年8月向監管機構申請核准讓Flex機器人用在結腸和直腸手術。以色列Mazor Robotics的Renaissance系統,則可應用於1.6萬多個脊柱手術,2014年更已獲得美國食品藥物管理局(FDA)核可應用於腦部手術。

加拿大廠商Titan Medical正研發的Sport Surgical System,預計2017年中在美國上市。Raynam則是透過機器人輔助視覺化功能,方便深入成人病患的喉部手術部位。Stryker和Medtech則是放眼關節置換手術和神經手術。英國Smith&Nephew鑑於骨科急需手術機器人,也以2.75億美元收購Blue Belt Technologies及其旗下Navio機器人。

全球最大獨立醫療設備製造商美敦力(Medtronic)更表示,將在2019會計年度(2018/5?2019/4)之前,先在印度推出手術機器人系統,預期能夠替該公司的營收帶來顯著的貢獻。

達文西機器人太貴成競爭隱憂

會有這麼多業者投入手術機器人領域,除了市場競爭空間大外,居於領先地位的達文西機器人價格過高,也是讓其他業者認為可以與之競爭的主因。

分析師表示,達文西機器人售價近200萬美元,每年還要支付15萬美元維護費,單次手術成本約為1,600美元,端視手術性質而定。以台大醫院新購的雙主控機器手臂為例,造價高達1億元,每個月維修費更高達50萬元,醫院如果引進手術機器人,每年恐怕至少要動200刀,才能打平。

由於美國的開刀費用本來就相當驚人,達文西機器人的手術費用,其實並不比內視鏡貴多少,病患的接受意願比較高,且根據WHO(世界衛生組織)統計,2014年美國人醫療支出佔GDP比率高達17.3%,每人平均支出9,328美元、醫材支出414美元,均居全球之冠,更讓手術機器人在美國醫療市場的發展相當被看好。

但相同的指標在台灣,則是佔GDP 6.3%、醫療支出1,419美元、醫材75美元,大約只有美國人的2成,加上因為健保給付的關係,會讓台灣的病患覺得價差特別大。以子宮切除手術為例,傳統手術不用錢,腹腔鏡也僅需要約1、2萬元耗材費用,反觀達文西機器人收費卻高達20到25萬元,但即使如此,願意花錢者,仍不在少數,若希望讓一些知名擅長使用達文西機器人的醫師來動刀,平均還要排隊1個月才有機會。

台大醫院外科部副主任梁金銅表示,病患若要用手術機器人開一次刀,除了須負擔耗材約20萬元之外,更得酌收5萬元的開機費,反觀傳統腹腔鏡手術只要10萬以內,只有像是直腸癌、骨盆深部腫瘤因角度不易拿捏,手術機器人才有優勢,手術機器人到底有無使用的必要,不管是醫師或病患,可能都要再三思考。

此外,目前也有愈來愈多的業者,設法推出較為價廉的手術機器人。如TransEnterix的SurgiBot售價原本只要80萬美元,單次手術成本約為1,600美元,但由於遭到美國FDA否決,只好轉而專注於2015年以近億美元購併義大利SOFAR公司所取得的ALF-X手術機器人,售價雖然高達180萬美元,但單次手術成本只要1,200美元。

由於醫院比較在乎的通常是單次手術成本,而非前期成本,這促使許多醫院開始考慮選擇TransEnterix的手術機器人。由此可見,廠商拓展市場的關鍵在於能否降低成本,尤其是負擔不起達文西機器人的中小型醫院。

ALF-X不只有價格優勢,在技術面也有賣點。達文西機器人由於缺乏觸覺回饋(Haptic Feedback)功能,外科醫師只能盯著螢幕,卻無法感受到組織或骨骼,反之ALF-X系統增加觸覺回饋功能,讓手術過程更為自然。

不過,Intuitive Surgical也已針對達文西機器人價格過於昂貴的問題,在2013年開始推出租賃服務,2015年租賃機器出貨量已佔總出貨量13%,而且客戶也可在租賃期間直接採購該系統。

截至2016年6月止,租賃達文西機器人系統共66組,展望未來其數量將會繼續成長。由於Intuitive Surgical更換式配件及系統的貢獻營收仍佔65%,這些產品毛利皆比主要產品還要高,加上租賃可望加快市場採用其系統與滲透率變大,代表銷售配件與服務將貢獻更多營收與更好的毛利,雖然隨著競爭激烈,預期毛利將減少,但以租賃增加系統數量作法,仍將優於單純降價求售,有利於Intuitive Surgical的長期發展。

手術機器人仍須面對各種挑戰

雖然手術機器人備受各界看好,但仍有許多疑慮尚待解決。如根據美國緊急醫療照護研究機構(ECRI Institute)指出, 2000~2014年間,機器人手術過程中一共造成144人死亡,但原因歸屬仍有待釐清。

此外,要讓醫師從原本侵入式手術到適應使用機器人,如學習如何控制手部與腳等,仍需要一段學習時間。有醫師指出,通常需要經過35?40個病例後,才會習慣。一旦使用手術機器人比傳統手術更耗時,反而會降低醫生每天的手術量。

此外,創新的手術裝置,只是架構整個醫療網路的第一步。目前手術機器人的工作主要為輔助性質,必須與訓練有素的外科醫師共同作業,業者需透過儀器、顯像技術、訓練課程、同儕學習計畫、臨床驗證與客戶服務,打造出一張全面的網路,才能將醫療專業、產品、手術,組成一套複雜且相互連接的生態系統,滿足每位醫生與醫療患者的需求。